3.a La rieducazione posturale globale

Introduzione

Il metodo della Rieducazione Posturale Globale (RPG) è stato ideato dal professor P.E. Souchard nel 19811. È in quell’anno che il kinesiterapeuta francese pubblica il suo primo libro, Il campo chiuso2. A oggi Souchard ha già formato al suo metodo 22.000 fisioterapisti insegnando con regolarità in 14 Paesi.

La RPG è un metodo riabilitativo basato sul concetto della bipolarità muscolare, che considera infatti le differenze anatomiche, metaboliche e funzionali tra fibre muscolari statiche e dinamiche. Secondo i princìpi della RPG la funzione muscolare statica è la principale responsabile di atteggiamenti posturali errati e di conseguenti disfunzioni meccaniche dolorose. Ricorrendo all’uso di posture attive rivolte alle diverse catene di coordinazione neuromotoria e utilizzando contrazioni muscolari isometriche in posizione eccentrica, la RPG ha come obiettivo quello di contrastare il meccanismo patologico muscolare che produce retrazione tendinea e ipertono conseguenti al dolore, determinando così un controllo equilibrato dei diversi gruppi muscolari di tutto il corpo.

La RPG rappresenta ancora oggi, a più di trent’anni dalla sua nascita, una delle metodiche di riabilitazione più efficaci e innovative nel settore della kinesiterapia. La sua efficacia è dimostrata dai numerosi risultati pubblicati su riviste scientifiche internazionali.

Nella nostra professione di riabilitatori è evidente l’attenzione data nel corso degli anni agli studi rivolti alla funzione motoria come programmazione, ideazione, esecuzione e verifica del movimento. Da ciò è emerso il ricco bagaglio di metodi riabilitativi che rendono possibile il nostro lavoro. Tuttavia poca attenzione è andata al ruolo della funzione statica e alle possibilità di lavoro su questo aspetto fondamentale che è alla base del movimento: la postura.

La postura è il risultato di un complesso coordinamento motorio che coinvolge l’azione sinergica di sottosistemi:

• neurosensoriali (pensiamo alle afferenze propriocettive che ci arrivano dalla periferia);
• mioarticolari (posizione e gradi di apertura di ogni articolazione);
• connettivali (come sistema di tensione fasciale che regola la coordinazione motoria in periferia).

Tali sottosistemi svolgono con continuità temporale 2 compiti primari:

• la generazione dello stato posturale iniziale;
• il costante controllo dello stato posturale, al fine di consentire il suo mantenimento o il suo eventuale adeguamento e permettere così l’equilibrio.

Il mantenimento della postura si articola in 3 livelli di controllo automatico fondati sul rilievo e sulla correzione delle deviazioni dell’assetto voluto. Questi 3 elementi sono:

• il controllo spinale (sistema di riflessi);
• il controllo vestibolare (dato dalla relazione della posizione della testa sul corpo);
• il controllo visivo (dato dalle afferenze visive che informano il corpo per mantenere il controllo dell’equilibrio).

A questi si aggiungono gli aggiustamenti precompensatori che precedono e accompagnano il movimento volontario.

Tutti i movimenti volontari che alterano la distribuzione dei pesi e di conseguenza la proiezione del centro di gravità sul terreno sono preceduti e accompagnati da un aggiustamento posturale. Inoltre la postura reagisce alla forza di gravità sul corpo, ma, per contrastare la tendenza del corpo a cedere sotto il suo stesso peso, occorre che la forza di gravità sia bilanciata in ogni articolazione esposta alla sua azione dalla contrazione di gruppi muscolari detti “antigravitari” per la funzione che svolgono.

Dal momento che la gravità è una forza verticale diretta verso il basso, l’uomo, per erigersi, dovrebbe avere una forza muscolare di senso e valore opposti che lo trazioni direttamente verso l’alto.

I muscoli antigravitari sono pressoché verticali ed esercitano la loro azione a partire da punti fissi inferiori (i piedi in posizione eretta e il bacino in posizione seduta). Per trasformare la loro azione verticale diretta verso il basso in forza gravitaria diretta verso l’alto i muscoli devono avvalersi di leve.

La disposizione del corpo nello spazio, in altre parole la sua postura, determina la qualità di tali leve e l’entità del lavoro muscolare necessario per mantenerle in equilibrio e consentire il movimento.

Lo strumento che i riabilitatori hanno a disposizione per tentare d’indurre modificazioni sul sistema posturale è quello di agire dall’esterno con l’esercizio su queste componenti neurosensoriali, mioarticolari e connettivali.

Obiettivo

L’obiettivo è quello di realizzare una modificazione dell’assetto posturale attraverso una correzione bio-meccanica dei segmenti, tramite una rimodulazione della distribuzione del tono, ma soprattutto con un “rinnovamento” della registrazione dei comportamenti posturali, passando da un livello corticale a uno sottocorticale.

Trattamento riabilitativo

L’intervento riabilitativo deve privilegiare allora le strutture coinvolte nel controllo e nel mantenimento della postura: oltre che da quelle già considerate, un ruolo determinante è svolto dall’apparato muscolare.

Pur rimanendo poco realistica un’eccessivamente rigida classificazione delle fibre muscolari scheletriche, il dato di fatto che rimane valido è che esistono 2 tipi di fibre muscolari, diverse per dimensione, velocità di contrazione, metabolismo e quindi rendimento energetico. La classificazione vede, da una parte, le fibre lente, toniche e, dall’altra, le fibre rapide, fasiche.

Muscoli della statica	Muscoli della dinamica
Molto fibrosi	Poco fibrosi
Rossi	Rosa
Fibre muscolari corte	Fibre muscolari lunghe
Innervati da motoneuroni	Innervati da motoneuroni alfa-tonici a scarica lenta, alfa-fasici a scarica rapida
Molto resistenti	Poco resistenti
Scarsamente affaticabili	Rapidamente affaticabili
Più adatti a resistere all’allungamento	Più adatti al movimento

Tra i muscoli della statica antigravitari, i più comuni sono il tricipite surale, il retto anteriore, gli ischio-crurali, i pelvi-trocanterici e gli spinali.

Ma sono da considerare tonici anche i muscoli con ruolo di sospensione, in particolare della cintura scapolare e del torace. Fanno parte di questo gruppo i muscoli scaleni, i trapezi superiori, gli intercostali e il sistema muscolo-fibroso mediastinico che sospende il centro frenico del diaframma e quindi, attraverso quest’ultimo, anche gran parte della massa viscerale.

Figura 1 — Il diaframma e i suoi legamenti.

Una terza funzione statica indispensabile al mantenimento della postura è quella che, grazie all’equilibrio delle tensioni reciproche dei muscoli rotatori interni ed esterni, adduttori e abduttori, permette di mantenere i segmenti secondo un asse corretto.

Tutti questi muscoli statici sono inevitabilmente sottoposti a un’attività contrattile continua e prolungata sia per assicurare la “coattazione” (tenuta) articolare dei vari segmenti corporei, sia per mantenere le posture e assicurare l’equilibrio generale.

Inoltre tali muscoli intervengono anche nel resto dei gesti motori volontari, compresi quelli che comportano ripetuti scatti, accelerazioni e decelerazioni, anche se in forma minore.

Le finalità dei due sistemi muscolari rispetto al corpo umano sono il mantenimento dell’equilibrio e il rendere possibile il gesto motorio: la testa e le estremità devono rimanere libere perché ci possiamo muovere e interagire con l’ambiente.

Ma cosa succederebbe se un qualunque accidente o perturbazione esterna (traumi, dolori, blocchi articolari ecc.) impedisse al sistema tale regolazione? Ci dovremmo fermare per lungo tempo per un dolore o per una limitazione articolare?

Ecco che il sistema statico posturale ha la possibilità di aggiustare, cioè diluire, queste perturbazioni affinché siano garantiti il movimento e l’equilibrio come risultato finale.

Figura 2 — L’equilibrio conseguente agli aggiustamenti posturali

Quello che interessa è proprio tale risultato, e non ciò che sarà necessario attuare per realizzarlo: il corpo potrà compensare e adeguarsi, e continuare a muoversi. E questo lo sperimentiamo quotidianamente.

Immaginiamo il caso di un soggetto che abbia subìto una distorsione alla caviglia sinistra: immobilità temporanea, quindi risoluzione rapida, ma col permanere di una dolenzia sotto carico. Il soggetto riprende a camminare, l’articolazione è rigida, il carico sarà deviato maggiormente al lato destro del corpo e ci saranno gli aggiustamenti posturali per mantenere l’equilibrio. Il sistema muscolare statico provvederà a ciò, fissando questa nuova e funzionale postura. Col tempo la regressione del sintomo doloroso non sarà sufficiente ad annullare tali meccanismi, che rimarranno inscritti nel sistema. Molto probabilmente, col passare del tempo, compariranno dolori articolari nei distretti che avevano reagito al trauma iniziale per apportare il riequilibrio necessario. Questo meccanismo, col tempo, si tradurrà in aumento del costo articolare e muscolare.

L’iperattività contrattile comporta un’ipertonia, una retrazione delle componenti muscolari e una riduzione della loro elasticità, che è una delle componenti principali del muscolo. Quindi il muscolo statico si ammala di eccesso di tono e ne consegue che la condotta terapeutica dovrà prediligere un lavoro di allungamento.

I muscoli della statica devono sempre essere esercitati in allungamento.

In effetti, un muscolo è un elastico vivente: se perde la sua capacità di pre-tensione in stiramento, riduce egualmente in ritorno l’ampiezza nell’esecuzione.

In tal caso ha aumentato la sua resistenza all’allungamento, ma ha perduto la sua forza attiva.

L’obiettivo della RPG è di esercitare i muscoli statici esclusivamente in contrazione isometrica e in posizione sempre più eccentrica, in modo da associare il lavoro attivo e l’allungamento.

Gli strumenti usati dalla RPG sono:

• il riflesso miotattico inverso;
• il rilascio tonico-elastico del connettivo.

Il riflesso riguarda gli organi tendinei del Golgi, che, tramite le fibre afferenti, raggiungono i centri riflessi spinali, determinando l’inibizione dei motoneuroni che innervano il rispettivo muscolo e quindi il suo rilasciamento.

Il riflesso viene evocato con contrazioni di minima intensità (dai 15 ai 200 g) e ciò ci permette di lavorare senza rischi e senza un eccessivo sforzo da parte del paziente. La RPG è fondamentalmente un metodo propriocettivo d’inibizione.

Il rilascio tonico-elastico è legato al concetto del fluage: è l’allungamento definitivo, proporzionale al tempo in cui viene mantenuta la trazione: più a lungo viene mantenuto l’allungamento, più importante sarà la lunghezza ottenuta.

Allungamento ottenuto dopo allungamento

=

Forza di trazione Coefficiente di elasticità

x

Tempo di allungamento

Abbiamo visto che i muscoli statici rispondono alla forza di gravità, ma per il loro andamento pressoché verticale svolgono un’azione di compressione, di schiacciamento delle articolazioni, specie quando la loro attività è eccessiva e mal distribuita. Ne consegue che paradossalmente i muscoli che ci fanno assumere la posizione eretta ci comprimono.

Le deformazioni morfologiche favoriscono pertanto l’insorgere di dolore a livello dei muscoli (da contrattura), dei legamenti, dei dischi e delle articolazioni. Il dolore determinerà a suo tempo delle nuove deformazioni morfologiche (posture antalgiche) e, in tal modo, s’instaurerà un circuito patologico a danno dell’intero sistema muscolo-scheletrico.

Uno degli obiettivi della RPG è quello di lavorare sempre in decompressione articolare grazie all’azione manuale del fisioterapista e di correggere in detorsione contemporaneamente sia le macro-deformazioni che le micro-lesioni.

Un altro esempio che possiamo fare è quello di un paziente affetto da spondilite anchilosante: è un paziente che, suo malgrado, si ritrova dei segmenti articolari completamente bloccati. La conseguenza sarà un aggiustamento posturale sempre più complesso al fine di mantenere l’equilibrio e di permettere il movimento. Queste variazioni sono molto costose per il corpo, perché portano un aumento della contrazione tonica permanente dei muscoli antigravitari e vanno a modificare le leve articolari, che si fanno sempre meno efficaci. S’instaura una spirale morbosa.

Il lavoro della RPG consiste nel ridurre tali meccanismi compensatori nel sistema muscolo-scheletrico e nel renderlo quanto più elastico e mobile è possibile. In tal modo il sistema recupererà la sua capacità di compensazione e di adattamento per ricreare l’equilibrio posturale.

Lavoro con respirazione

La respirazione in RPG è uno strumento di correzione: il paziente lavora attivamente con queste finalità di correzione insieme al fisioterapista, che svolge delle pressioni manuali.

Il diaframma fa parte di una catena muscolare: coi suoi appoggi alla colonna vertebrale, al torace, allo sterno e ai visceri, svolge un ruolo unico di connessione, di trasmissione e di tensione. Possiamo vederlo come un concentratore e distributore di tensioni al centro del corpo; nel lavoro di rieducazione iniziamo proprio dal respiro e dalla flessibilità toracica.

Inoltre, in quanto sospensori del torace, i muscoli inspiratori accessori sono tonici. La loro fisiopatologia, pertanto, è la retrazione.

Un’altra originalità della RPG è di allungare i muscoli tonici inspiratori, insistendo sull’espirazione, in modo da far loro recuperare la lunghezza, la flessibilità e quindi la forza attiva. Un torace che si abbassa liberamente si può dunque elevare con un’ampiezza migliore, aumentando così gli scambi respiratori.

Antagonismo-complementarità riequilibramento delle tensioni

Tutti sono concordi nell’ammettere che i nostri muscoli e gruppi muscolari hanno fisiologie antagoniste ed è normale rinforzare gli addominali per correggere un’iperlordosi lombare. In realtà i muscoli sono antagonisti e complementari. Si contrappongono e si completano a seconda delle circostanze.

Potremmo chiederci a cosa serva rinforzare solo gli addominali per correggere un’iperlordosi lombare, se questi ultimi non sono rigorosamente antagonisti degli spinali lombari e se, inoltre, sono sprovvisti di un tono equivalente a quello degli spinali stessi.

Sono i muscoli della statica a essere responsabili della nostra morfologia, quali che siano le condizioni dei muscoli della dinamica. In posizione eretta possiamo pertanto osservare solo le conseguenze delle retrazioni dei muscoli della statica.

La lettura e l’interpretazione della morfologia di un paziente assumono in tal modo un significato completamente differente. Le deformazioni morfologiche sono dovute a tensioni tra muscoli tonici. Quelli più rigidi tirano a sé e il corpo si deforma.

In ogni caso ricordiamo che una retrazione ha l’effetto di una contrazione permanente. Un dorso piatto è dovuto a una retrazione più importante degli spinali dorsali.

Un’ipercifosi dorsale è causata da un accorciamento più importante dei muscoli statici anteriori, dei sospensori del torace e del centro frenico del diaframma. In caso d’ipercifosi dorsale, non è possibile agire in modo concentrico sulla muscolatura degli spinali dorsali, non perché essi siano insufficienti, ma perché “vinti” da altri muscoli più rigidi di loro. Una rieducazione morfologica coerente deve riequilibrare tra loro questi muscoli, partendo da quelli più rigidi che sono causa della deformazione.

Globalità degli allungamenti

Per poter lavorare in modo coordinato, sia statico che dinamico, i nostri gruppi muscolari sono, il più delle volte, pluriarticolari e si sovrappongono gli uni agli altri, formando così delle catene muscolari.

Figura 3 — La grande sequenza del controllo anteriore. È formata dal sistema sospensore del diaframma e delle viscere, dallo sterno-cleido-mastoideo, dal muscolo lungo del collo, dagli scaleni, dai pilastri del diaframma, dall’ileopsoas e fascia iliaca, dagli adduttori del pube e dal tibiale anteriore.

Figura 4 — La grande sequenza del controllo posteriore. Muscoli spinali, pelvi-trocanterici, ischio-tibiali, tricipite surale, flessori plantari.

Figura 5 — Oltre alle due grandi catene muscolari principalo, esistono catene muscolari statiche secondarie: a. la catena inspiratoria; b. la catena anteriore del braccio; c. la catena antero-interna dell’anca; d. la catena superiore della spalla; e. la catena antero-interna della spalla; f. la catena laterale degli arti inferiori.

È, questo, un concetto che esprime la funzione: certamente ogni muscolo mantiene la sua individualità, ma, senza questo modo di disporsi, non sarebbero possibili alcun movimento plurisegmentario coordinato né alcun adattamento posturale. Così, ogni trazione effettuata a una delle estremità di una catena muscolare si traduce immediatamente in un compenso in un qualsiasi punto della catena.

Se prendiamo come esempio i muscoli spinali, un tentativo di allungamento della nuca porta un aggravamento della lordosi lombare o una diminuzione della cifosi toracica. Di seguito, allo stesso modo, una correzione della lordosi lombare “comprime” la nuca e causa una flessione dell’anca.

L’allungamento di un muscolo irrigidito può essere effettuato solo impedendo ogni compenso in seno alla catena muscolare alla quale appartiene. La globalità degli allungamenti è quindi una necessità.

Individualità, causalità, globalità

Sono i tre princìpi fondamentali della RPG.

Individualità: curare l’individuo e non la patologia. I comportamenti di retrazione e di compenso di fronte a un accidente traumatico o patologico divengono estremamente individuali e dipendono dal nostro patrimonio genetico, dalle nostre attività professionali e sportive, dai traumi precedenti ecc.

Un’iperlordosi lombare è dovuta a un irrigidimento “vittorioso” dei muscoli spinali lombari e dello psoas-iliaco. Viceversa, una rettificazione lombare è causata da una retroversione permanente del bacino causata dall’accorciamento “vittorios”o” degli ischio-tibiali e dei pelvi trocanterici.

Non esistono due colonne vertebrali perfettamente uguali. L’aspetto patologico è unico. Ciò comporta che il fisioterapista RPG individui ogni deformazione morfologica sul paziente e adatti il trattamento a ciascun comportamento muscolare di retrazione.

Causalità: curare una patologia risalendo dalla sintomatologia alle cause. Ad esempio, un trauma alla caviglia può causare un accorciamento del tricipite surale e degli ischio-tibiali e creare uno squilibrio del bacino, che, alla fine, sarà all’origine della lombalgia.

Il trattamento lombare sarà definitivamente efficace solo se sarà possibile risalire dalla conseguenza alla causa, abolendo tutte le fissazioni causate dall’accorciamento cronico del tricipite e degli ischio-tibiali.

Globalità: considerare il paziente nella sua completezza. L’approccio verso il paziente comporta una visione che vada oltre la singola parte del corpo interessata dalla patologia. La valutazione e quindi il trattamento dovranno essere indirizzati al corpo nel suo insieme.

Famiglie di postura

Esistono 2 principali famiglie di postura determinate dall’apertura o dalla chiusura dell’angolo coxo-femorale.

Il lavoro in apertura renderà possibili un’insistenza maggiore sulla catena maestra anteriore e il lavoro in chiusura sulla catena maestra posteriore.

Tra i due gruppi di posture ci sono posture in apertura e chiusura di braccia; posture in carico e altre in scarico, con indicazioni e modalità diverse e specifiche.

Figura 6 — Postura in carico "al centro", apertura dell’angolo coxo-femorale con braccia addotte: permettte di lavorare sulla colonna vertebrale, sull’equilibrio, sullo schema corporeo, sul cingolo pelvico, sulle ginocchia, sul piede. Il passaggio finale prevede la scelta più indicata tra le varie posture di lavoro. Questo esame viene ripetuto all’inizio di ogni desudat, tenendo conto dell’evoluzione del trattamento e del principio du causalità che il lavoro deve mantenere.

Figura 7 — Postura in scarico "rana al suolo", paertura di angolo coxo-femorale con braccia abdotte:efficace per il tratto cervicale, per il torace e la respirazione, per il cingolo scapolare, per l’arto superiore, per il cingolo perlvico, per le ginocchia, per il piede.

Figura 8 — Postura in carico "piegata in avanti", chiusura dell’angolo coxo-femorale, braccia addotte: si lavora su rtutta la colonna vertebrale, in particolar modo sul tratto lombare, sul cingolo pelvico, sulle ginocchia, sui piedi.

Figura 9 — Postura in scarico "rana in aria", chiusura dell’angolo coxo-femorale, braccia abdotte: permette di esercitare il tratto cervicale, il torace e la respirazione, il

La decisione di utilizzare una postura invece di un’altra dipende da un esame dettagliato e specifico, comprendente:

• l’anamnesi;
• la valutazione generale statica del paziente;
• l’esame morfologico, specialmente delle zone dolorose o deformate, comparato con Rx, TC o RMN;
• la valutazione della possibilità di correzione delle alterazioni posturali osservate.

Il fisioterapista, cercando di riportare il segmento interessato nella posizione fisiologica, constaterà l’entità dell’alterazione dalla comparsa del dolore, dalla possibilità o meno di riequilibrare il punto e dalla presenza di compensazioni (ad esempio, una zona lombare in iperlordosi da ricondurre alla posizione di fisiologica lordosi). Tale osservazione sarà eseguita col paziente in piedi (apertura di angolo coxo-femorale) e seduto (chiusura di angolo coxo-femorale). In questo modo sarà possibile evidenziare una priorità d’intervento a carico della catena muscolare maggiormente compromessa.

Nello svolgimento di una postura abbiamo:

• posizione d’inizio;
• insistenza sui punti di espirazione;
• pompage del sacro e della nuca mediante trazioni manuali del fisioterapista;
• evoluzione e armonia della postura;
• uso di contrazioni isometriche dei muscoli dolorosi o bloccati;
• continua sensibilizzazione e presa di coscienza del paziente (soprattutto nelle posture in carico).

Durata e ritmo delle sedute

Le sedute di RPG sono strettamente individuali. Una seduta dura in media un’ora e prevede, possibilmente, l’esecuzione di 2 posture.

La frequenza è generalmente settimanale. Si può passare senza problemi a 2 o 3.

INDICAZIONI

In quanto metodo di fisioterapia, la RPG tratta tutte le patologie che sono di competenza di questa professione. In particolare affronta:

• problemi morfologici articolari (ad esempio, cifolordosi, scoliosi, ginocchio varo-valgo, piedi piatti-cavi);
• problemi algici articolari (ad esempio, cervicalgie, dorsalgie, lombalgie);
• problemi post-traumatici;
• problemi respiratori;
• problemi neurologici con spasticità;
• problemi legati ad attività sportive.

Limiti

Essendo questo metodo altamente qualitativo e progressivo, fondato sulla partecipazione del paziente e sul rispetto della regola dell’individualità, non presenta controindicazioni né limiti, se non quelli propri della fisioterapia.