Parte prima
3. Le metodiche di riabilitazione utili al malato reumatico

3.e La Medicina Tradizionale Cinese e l’agopuntura

Indice dell'articolo

Generalità e approccio tradizionale cinese

La Medicina Tradizionale Cinese (MTC) è un sistema medico con migliaia di anni di storia, che, nelle sue linee generali, costituisce un mosaico di tecniche specifiche di cui fanno parte, con la stessa valenza terapeutica, l’agopuntura, il massaggio (tui na), la moxibustione, la farmacopea e la dietetica, la coppettazione e le ginnastiche mediche. Fra tutte, l’agopuntura, che in tutto il mondo asiatico rappresenta spesso la terapia di prima scelta, costituisce la branca più nota e diffusa nel mondo occidentale, dove viene praticata soprattutto nel campo della terapia antalgica, disfunzionale e in altre condizioni di difficile trattamento per la medicina scientifica.

La caratteristica principale della MTC è di avere un approccio olistico per cui l’organismo è visto come una rete integrata e interattiva, ovvero con un’enfasi sulla regolazione dell’integralità del corpo umano e sull’interazione tra gli individui e il loro ambiente. In estrema sintesi, tutte le patologie sono considerate come la conseguenza di un alterato equilibrio delle due manifestazioni (lo Yin e lo Yang) dell’energia dell’Universo, energia da cui traiamo origine, che ci mantiene in vita e che, al tempo stesso, circola nell’organismo attraversando spazi ben determinati (Meridiani Energetici). Dall’alterazione di tale flusso energetico scaturisce uno stato morboso.

Nel suo complesso la MTC s’ispira a una concezione scientifico-filosofica non sempre facilmente rappresentabile alla mente occidentale. I suoi princìpi fondamentali sono in gran parte contenuti nel più antico testo di medicina, il “classico di Medicina Interna dell’imperatore Giallo” (Huang Di Nei Jing), redatto tra il II sec. a.C. e il II sec. d.C. e impostato come un dialogo tra l’imperatore e il suo medico Qi Bo sui problemi concernenti le malattie. Tale opera, che nella forma tramandataci, risalente al XIII sec., consta di due sezioni — le “domande semplici” (Su Wen) e il “perno spirituale” (Ling Shu) —, rappresenta infatti il testo in cui sono raccolte le principali teorie del pensiero medico cinese: la teoria dello Yin e dello Yang, la teoria del qi (energia) e dello xue (sangue), la teoria dei jing-luo (meridiani), la teoria degli zang-fu (organi e visceri) ecc.

La complessa rete di circolazione dell’energia è costituita da meridiani, comunemente classificati in principali (12, disposti simmetricamente lungo il corpo) e secondari (a loro volta suddivisi in ulteriori sottotipi). Si tratta di vie privilegiate di scorrimento dell’energia che connettono l’alto e il basso, l’interno e l’esterno del corpo, regolandone le funzioni. Solo i 12 meridiani principali e 2 dei meridiani secondari che si trovano lungo la linea mediana del corpo possiedono punti propri, mentre tutti gli altri intersecano punti di altri meridiani, collegandoli tra loro.

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Figura 1 — I meridiani energetici: visione laterale.
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Figura 2 — I meridiani energetici: visione anteriore.
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Figura 3 — I meridiani energistici: visione posteriore.

Nella pratica clinica l’approccio al paziente avviene attraverso una metodologia diagnostica e una semeiotica peculiari il cui fine è di giungere all’identificazione della “sindrome” (Zheng, in cinese mandarino), caposaldo della diagnosi e del trattamento individualizzato in MTC. Le sindromi sono la risposta complessiva del corpo in condizioni patologiche e rappresentano lo speciale fenotipo clinico differenziato a livello macroscopico in base a sintomi e segni.

L’iter diagnostico si basa sul metodo cosiddetto delle “otto regole”, ba gan (rappresentate dalle coppie Yin/Yang, vuoto/pieno, interno/esterno, caldo/freddo), applicato alle “quattro fasi” — si jian — fondamentali della diagnosi (vedere, ascoltare e sentire, interrogare, palpare); due momenti importanti sono poi rappresentati dall’esame del polso e dall’ispezione della lingua.

L’arduo compito del medico esperto in MTC è quello di selezionare, in funzione della sindrome individuata, la tecnica migliore per ogni singolo paziente, opportunamente integrata alle altre, se ritenuto necessario, al fine di raggiungere gli obiettivi prefissisi.

La stimolazione dei punti dei meridiani può avvenire, oltre che con aghi, con altre modalità proprie della MTC, come ad esempio specifiche tecniche di massaggio cinese (tui na) oppure la moxibustione. Quest’ultima, che trova largo impiego in Cina nel campo delle affezioni reumatiche e nei deficit immunitari, consiste nello scaldare i punti di agopuntura con bastoncini di Artemisia vulgaris. La modalità più diffusa è la cosiddetta “moxa indiretta”, che utilizza “sigari” prodotti dalla pianta essiccata, macinata e mescolata ad altre erbe medicinali e rivestiti all’interno da carta di gelso e all’esterno da carta più spessa. La loro combustione, a distanza variabile dalla cute o interponendo particolari sostanze, produce una gran quantità di raggi infrarossi diffusi in modo costante. La moxibustione indiretta può effettuarsi anche applicando, direttamente sul manico degli aghi, dei cilindretti di artemisia appositamente confezionati.

Inquadramento tradizionale

Nella MTC le patologie reumatiche rientrano in un gruppo di affezioni definite dall’espressione “bi zheng” (generalmente tradotta con “sindromi ostruttive dolorose”) di cui fanno parte anche alcune neuralgie (cervicale e lombare, trigeminale ecc.), malattie vascolari periferiche come il morbo di Burger e altre ancora. Si tratta di un gruppo di sindromi caratterizzate da dolore, pesantezza, intorpidimento dei muscoli, dei tendini e delle articolazioni con disturbi funzionali di varia entità a carico degli arti.

Il meccanismo patogenetico principale è rappresentato dalla contemporanea penetrazione nell’organismo, attraverso la cute, di fattori patogeni di origine esterna (vento, freddo e umidità) che provocano una stagnazione di sangue (xue) ed energia (qi) nel sistema dei meridiani e, conseguentemente, una malnutrizione di tendini, vasi e articolazioni.

Alla base di questa aggressione la MTC riconosce, come momento fondamentale, un deficit di energia cosiddetta “corretta”, zheng qi (o antipatogena). Fattori predisponenti sono rappresentati da una costituzione debole, che può essere congenita o riconducibile a patologie croniche oppure all’età avanzata. Le caratteristiche cliniche di tali forme saranno, pertanto, l’espressione della “lotta” tra queste energie patogene esterne e l’energia corretta (zheng qi) dell’organismo. Da non sottovalutare anche il ruolo svolto dalle dinamiche emotive che possono contribuire alla patogenesi di tali forme determinando, ad esempio, una stasi dell’energia (collera, frustrazione o risentimento) oppure un esaurimento dell’energia e del sangue (tristezza, dolore), provocando alla lunga un deficit di nutrizione dei meridiani e dei relativi tessuti di pertinenza.

In sintesi, quando il deficit della suddetta energia corretta zheng qi riguarda prevalentemente l’esterno del corpo, la presenza del fattore patogeno si limita agli strati più superficiali (dove si crea una condizione di “pienezza” patologica) con localizzazioni agli arti, alla pelle, ai muscoli e ai meridiani. In questi casi la sindrome si definisce “acuta” e il reumatismo assume le caratteristiche principali del fattore patogeno esterno prevalente:

- bi vento (feng bi), caratterizzato da reumatismi acuti “itineranti” con dolori che migrano da una regione all’altra, senza localizzazione fissa (specie alle zone alte del corpo) e spesso con ipersudorazione e avversione al vento;
- bi freddo (han bi), caratterizzato da reumatismi acuti “fissi”, con dolori trafittivi (tipo coltellata), contrattura e rigidità, tendenza ai blocchi articolari, mancanza di sudorazione e senso generale di avversione al freddo;
- bi umidità (shi bi), caratterizzato da reumatismi acuti “pesanti”, con dolori fissi, senso di pesantezza, edemi specie alle zone declivi, parestesie, gonfiori delle articolazioni e spesso segni generali di sofferenza della milza (ad esempio, difficoltà digestive, diarrea).

Va sottolineato, inoltre, come il perdurare nel tempo all’interno del corpo di uno qualunque dei tre fattori patogeni esterni appena descritti tenda a produrre una compressione dell’energia (qi), con conseguente sviluppo di calore patologico. Si configura, così, un quadro di reumatismo a prevalenza calore (re bi) in cui sono presenti, da un lato, dolori intensi della parte interessata con segni d’infiammazione locale (rossore, gonfiore, calore) e difficoltà al movimento, e, dall’altro, segni generali di calore (febbre, irrequietezza, sete) e avversione al caldo.

Qualora il deficit dell’energia corretta zheng qi sia più grave, coinvolgendo anche la profondità dell’organismo, la malattia tende a divenire cronica: in queste situazioni l’ostruzione della circolazione energetica si aggrava ulteriormente e i fattori patogeni possono penetrare all’interno, localizzandosi nei tendini e nelle ossa (è in tale stadio che si osservano le deformità articolari), e il quadro clinico manifesta le condizioni di carenza dei principali organi coinvolti, configurando quadri sindromici più o meno complessi (sono particolarmente frequenti, ad esempio, le sindromi da deficit dello Yin di Rene e di Fegato, da deficit di energia e sangue della Milza e da deficit dello Yang del Rene). Le fasi di riacutizzazione delle forme croniche possono, a loro volta, riassumere le caratteristiche dei succitati reumatismi acuti a prevalenza vento, freddo o umidità.

Generalmente, l’approccio terapeutico di queste affezioni con agopuntura prevede, nelle forme acute, un trattamento del meridiano, i cui princìpi di massima si possono così schematizzare: eliminare i fattori patogeni di origine esterna che hanno invaso i meridiani, risolvere la stasi locale di energia e sangue. Nei casi cronici il trattamento risulterà più articolato, in quanto sarà necessario trattare anche gli organi interni (ad esempio, il fegato in caso di vento, la milza in caso di umidità). La scelta dei punti, dunque, nonché l’eventuale integrazione con prescrizioni fitoterapiche tradizionali saranno di volta in volta determinate, oltre che dalla localizzazione del dolore (punti locali e punti a distanza), anche dal tipo di sindrome (a prevalenza vento, freddo, umidità o calore, coinvolgimento di organi interni ecc.).

Cenni sui meccanismi di azione dell’agopuntura

Il complesso sistema dottrinario della MTC, sebbene abbia mantenuto inalterati i suoi princìpi di fondo sino ai giorni nostri, costituisce una disciplina in piena evoluzione, come dimostrato anche dall’interesse del mondo medico occidentale e dalle numerose pubblicazioni scientifiche degli ultimi decenni. In particolare esiste un’ampia letteratura riguardante la ricerca di base sull’agopuntura e i suoi meccanismi d’azione, che tuttavia non risultano al momento attuale ancora completamente noti.

Tra i supposti meccanismi d’azione dell’agopuntura, 2 in particolare sono brevemente da menzionare, per il loro potenziale ruolo nella cura di alcune patologie reumatiche: l’effetto analgesico e l’effetto antinfiammatorio.

Fin dagli inizi degli anni Settanta del Novecento si dimostrò che l’analgesia indotta dall’agopuntura era dovuta alla liberazione di oppioidi endogeni, e successivamente Lung et al. (19801) hanno dimostrato che l’effetto analgesico nei ratti è trasmissibile da un animale all’altro tramite circolazione crociata ed è inibito da farmaci che bloccano i recettori endorfinici. Numerose ricerche sperimentali eseguite tra gli anni Ottanta e Novanta sempre del secolo scorso hanno dimostrato, inoltre, che l’azione dell’agopuntura induce la liberazione di vari mediatori anche non oppioidi ed eleva a vari livelli la soglia di sensibilità dolorifica (spinale, mesencefalica, diencefalica e corticale). Ulteriori ricerche hanno evidenziato come la stimolazione agopunturale determini un’attivazione delle corna dorsali del midollo spinale, dei nuclei del rafe magno, del locus coeruleus e della sostanza grigia periacqueduttale.

Per quanto riguarda l’effetto antinfiammatorio, l’agopuntura si è dimostrata in grado d’inibire, sperimentalmente, il rilascio di sostanza P e di altre neurochine dalle fibre C, sia a livello del midollo spinale che in periferia. Secondo Gagliardi et al. (19952), l’effetto antinfiammatorio parrebbe legato all’attivazione dei sistemi oppioide e serotoninergico: la somministrazione di naloxone e di paraclorofenilalanina, inibitore della sintesi della 5-HT, riduce l’effetto modulante dell’agopuntura sull’edema neurogeno sperimentale.

Aspetti clinico-sperimentali e sviluppi attuali della ricerca

Lo sviluppo della medicina basata sull’evidenza ha portato a un profondo cambiamento in Occidente nella pratica della medicina. Lo scopo della medicina basata sull’evidenza è di migliorare la pratica clinica in base a standard rigorosi derivati dalle evidenze fornite dalla ricerca scientifica. Sono stati fatti molti studi per ricercare l’evidenza dell’efficacia della MTC, ma il suo approccio olistico basato sull’esperienza non è fondamentalmente adatto a essere oggetto di ricerca all’interno del contesto riduzionista. Infatti, il comportamento di un sistema complesso non può essere studiato semplicemente analizzando i suoi sottosistemi, perché le interazioni sono sempre assai complesse e articolate.

Non mancano, tuttavia, studi ben strutturati, in particolare sul trattamento con agopuntura del dolore in pazienti affetti da Artrite Reumatoide (AR). Così, se da un lato, in uno studio randomizzato e controllato, David et al. (19993) negano qualunque efficacia terapeutica dell’associazione tra agopuntura e trattamenti convenzionali occidentali, Bhatt-Sanders (19854) ne sostiene invece l’efficacia sulla componente dolorosa e flogistica, soprattutto, se non esclusivamente, negli stadi I e II. Il margine d’incertezza in questo campo risulta ancor più manifesto se si considera quanto riportato in una recente rassegna di Berman, Swyers ed Ezzo (20005), i quali si pronunciano favorevolmente sugli effetti della stessa agopuntura nell’osteoartrite e nella fibromialgia, mentre conclusioni negative sono state raggiunte da altri autori a proposito della sindrome di Sjögren e del lupus.

L’associazione tra farmacoterapia convenzionale e agopuntura si sarebbe, al contrario, rivelata efficace nell’artropatia cronica gottosa. In uno studio controllato, Zherebkin (19986) ha riscontrato, nel gruppo di pazienti sottoposti anche al trattamento con agopuntura, un miglioramento degli indici di flogosi, della sintomatologia dolorosa (testata mediante le scale analogiche visive) e della mobilità articolare.

Recentemente lo sviluppo della biologia dei sistemi ha fornito un ponte che ha consentito di studiare la MTC in modo olistico. La biologia dei sistemi si basa su un approccio rivoluzionario nato negli anni Novanta del secolo scorso, che ha permesso di analizzare e integrare immensi database di informazioni usando un metodo tipicamente olistico attraverso l’analisi di tutta l’informazione su un tipo o categoria di costituenti cellulari col sequenziamento massivo. Ciò è possibile grazie a una nuova disciplina, la bioinformatica, che processa numeri altissimi di dati con tempistica e costi ragionevoli. L’organismo è visto come una rete integrata e interattiva, in cui la genomica e la trascrittomica studiano la rete di geni, la proteomica studia la rete di proteine e la metabolomica (o metabonomica) studia la rete delle reazioni biochimiche. In tal modo si è resa disponibile una nuova piattaforma tecnologica che ha potuto studiare la MTC in modo quantitativo, oggettivo e standardizzato.

L’efficacia della MTC è imperniata, come sopra ricordato, sul riconoscimento della sindrome, poiché il trattamento viene scelto in base alla sindrome. Questa informazione clinica dipende però dall’osservazione, ed è gravata da problemi di oggettività e riproducibilità. Oggi, tuttavia, con la biologia dei sistemi abbiamo a disposizione una tecnologia che condivide con la MTC l’approccio olistico e che può fornire a livello microscopico informazioni che identifichino lo squilibrio specifico a livello del network.

La sindrome da freddo e la sindrome da calore sono due esempi di sindrome con segni e sintomi di una perdita di omeostasi, individuata ormai da migliaia di anni dalla MTC.

FREDDO CALDO
Sente freddo Sente caldo
Non ha sete Ha sete
Viso pallido Viso arrossato
Urine abbondanti Urine scarse
Urine chiare Urine scure
Feci molli Feci dure
Lingua pallida Lingua rossa
Patina linguale bianca Patina linguale gialla
Polso lento Polso rapido

Tabella 1 — Segni e sintomi tradizionali della sindrome da freddo e della sindrome da calore.

Queste due sindromi si ritrovano nella diagnosi di MTC di molte condizioni patologiche, tra cui malattie infiammatorie, infettive e autoimmunitarie. A livello microscopico con la genomica funzionale sono stati identificati dei biomarker che possono essere aggregati nelle due sindromi. Per esempio, nei pazienti con sindrome da freddo sono stati trovati livelli di leptina più alti. La leptina regola il senso di sazietà, quindi nella sindrome da freddo si ha una riduzione dell’introito di cibo. Al contrario, nei pazienti con sindrome da calore vi erano livelli più alti di chemochine CCL2/MCP1, indicando un’attivazione della risposta immunitaria nell’infiammazione. Nella medicina cinese, infatti, il calore è associato all’infiammazione, mentre il freddo al rallentamento metabolico (Li et al. 20137). Ritrovare a livello microscopico delle alterazioni coerenti coi sintomi e segni macroscopici delle due sindromi suggerisce che le sindromi della MTC sono dovute a complesse interazioni molecolari, piuttosto che a variazioni di un singolo fattore.

Anche i pazienti con AR non costituiscono un gruppo uniforme, ma presentano caratteristiche cliniche e risposte alla terapia alquanto variabili. Alcuni pazienti rispondono molto bene alla terapia biologica, mentre altri no, e l’attuale atteggiamento di somministrare una terapia aggressiva nelle fasi iniziali potrebbe rappresentare un trattamento eccessivo per quel gruppo di pazienti che raggiungono la remissione con un singolo farmaco DMARD (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug). Un approccio personalizzato (sono stati identificati dei marcatori clinici che predicono la risposta al trattamento) potrebbe ridurre gli effetti collaterali e migliorerebbe la risposta alla terapia. Un altro approccio che è stato sviluppato per la stratificazione è la suddivisione in sindromi di MTC. Si è visto, infatti, che la sindrome da freddo e la sindrome da calore sono presenti anche nei pazienti affetti da AR, e sono stati pure chiariti alcuni meccanismi molecolari correlati alle due sindromi. In uno studio condotto da Van Wietmarschen et al. (20098) l’analisi genomica e metabolomica dei linfociti T CD4+ ha infatti mostrato delle differenze nella regolazione dell’apoptosi tra pazienti con AR e soggetti normali, e tra i pazienti con AR con sindrome da freddo e quelli con sindrome da calore. In particolare nei pazienti con AR e sindrome da calore vi era una up-regulation dei geni correlati all’apoptosi, mentre nei pazienti con AR e sindrome da freddo vi era una soppressione dell’apoptosi attraverso la via Nrf2.

Altri studi di genomica hanno trovato nella sindrome da calore un aumento dell’espressione di geni correlati al signaling del calcio, al metabolismo del calcio, all’adesione cellulare e al metabolismo degli acidi grassi (Lu et al. 20129), mentre la sindrome da freddo era correlata al metabolismo di alanina, aspartato e tirosina (Jiang et al. 201110). Tali dati sono stati usati per verificare se la stratificazione dei pazienti con AR in sindrome da freddo e sindrome da caldo aveva anche dei risvolti sulla terapia. In uno studio multicentrico randomizzato e controllato su circa 200 pazienti con AR, Lu et al. (200911) hanno dimostrato che pazienti con la sindrome da freddo rispondono meglio alla terapia combinata con diclofenac, metotressato e sulfasalazina, rispetto ai pazienti con sindrome da calore. Per riconoscere clinicamente in quale sindrome si situano i pazienti con AR, sono stati pubblicati alcuni studi sulla standardizzazione della sintomatologia, i cui risultati sono riassunti nella Tab. 2 (Van Wietmarschen et al. 201112; 201213).

AR con sindrome da freddo AR con sindrome da calore
Sente freddo Articolazione arrossata
Evita il freddo Articolazione edematosa
Aumento azotemia Sensazione di calore
Aumento ALT Articolazione calda
Aumento anticorpi anticitrullina CCP Il dolore peggiora con calore e movimento
Aumento distribuzione dei globuli rossi RDW Patina linguale gialla
Il dolore peggiora col freddo Aumento IgG, IgM, piastrine, colesterolo
Il dolore migliora col calore Aumento anticorpi anticitrullina

Tabella 2 — Caratteristiche cliniche principali dei pazienti con AR e sindrome da freddo o sindrome da calore.

Riuscire a sfruttare le conoscenze della MTC per definire una diversa stratificazione dei pazienti con AR potrebbe portare a una riduzione dei costi dei trattamenti, identificando i pazienti che richiedono trattamenti meno aggressivi, e a una riduzione degli effetti collaterali dei farmaci — che oggi sono una causa maggiore di morbilità e mortalità —, sfruttando i vantaggi di una medicina personalizzata che ponga sempre più al centro il paziente nella sua unicità.

In conclusione, poiché una verità assoluta e definitiva scaturisce solo da una dialettica di contrasti e da uno spirito di costruttivo confronto (e ciò è vero non solo per l’agopuntura, ma per la medicina in senso lato), i dati a disposizione e la millenaria esperienza cinese inducono a perseverare in tale direzione.