Parte seconda
7. L’osteoartrosi

7.c Metodiche di riabilitazione nelle malattie degenerative del rachide

Indice dell'articolo

Nell’affrontare l’argomento “rachialgia” (o mal di schiena) nelle malattie degenerative del rachide dobbiamo considerare che il dolore può non essere causato esclusivamente da lesioni osteoartrosiche (a vari livelli e strutture), ma avere un’origine multifattoriale ed essere quindi legato a numerosi fattori interdipendenti che interessano la disfunzione posturale, la dinamica corporea e la sfera psicologica e sociale.

Per poter trattare in modo adeguato il mal di schiena, dunque, è necessario che il reumatologo e il team riabilitativo distinguano le sue reali cause attraverso una corretta diagnosi strumentale e clinica.

Principali cause del mal di schiena

- Fattori strutturali e morfologici: spondilolistesi, spondilolisi, atteggiamenti scoliotici, scoliosi, sindrome delle faccette articolari, osteoartrosi, osteoporosi con (o senza) crolli vertebrali, spondiloartriti sieronegative.

- Fattori discali e neurologici: degenerazione e prolasso acuto del disco intervertebrale, instabilità segmentarie dopo traumi distorsivi del rachide, irritazione e stiramento della radice nervosa, compressione sulla radice nervosa, espulsione del nucleo polposo discale.

- Fattori muscolari e legamentosi: strappo, tensione, distorsione e spasmo muscolare, contratture, squilibrio muscolare, postumi di ematomi, contusioni, sindrome del piriforme, ipotono della muscolatura paravertebrale e/o di sostegno del tronco.

- Altri fattori: stenosi del canale vertebrale, malattie vascolari, neoplastiche e viscerali.

Causa di mal di schiena sono spesso anche i disagi psichici che il paziente somatizza a livello del rachide. Difatti, stress, ansia e altri problemi psicologici incrementano il normale tono muscolare, che, riducendo il flusso di sangue e causando contrattura della muscolatura paravertebrale, contribuisce alla comparsa del dolore. I disagi psichici, spesso sottovalutati, hanno un ruolo importante anche nella comparsa della sintomatologia dolorosa acuta.

Valutazione del mal di schiena

Per individuare le cause della rachialgia il fisioterapista deve svolgere:

- una valutazione funzionale, che permetta la diagnosi del problema che causa il dolore;

- una valutazione posturale, che consideri le asimmetrie, le rotazioni, le torsioni (valutate in ortostatismo, in posizione seduta, in clinostatismo) e l’incidenza dei sottosistemi fondamentali (visivo, occlusale, podalico, esterocettivo, vestibolare) che possono contribuire, in modo sia causativo che adattivo, all’origine del quadro doloroso. Una valutazione accurata della postura è fondamentale in quanto la maggioranza dei sintomi dolorosi a carico della schiena sembra esser dovuta alla tensione muscolare provocata da posture scorrette. Una postura disfunzionale diviene fattore di rischio quando si verificano meccanismi diversi che determinano una condizione di sovraccarico meccanico a carico di uno o più distretti muscolo-scheletrici.

Condizioni di sovraccarico sono:

  • a. il mantenimento di posture fisse prolungate (sedute o erette), soprattutto se è presente un atteggiamento in posizione non fisiologica di un segmento muscolo-scheletrico (posizione seduta al computer o alla guida dell’auto);
  • b. lavori che necessitano di sollevamento, spostamento e trasporto manuale di carichi pesanti, che causano stress eccessivo sulle strutture muscolari, tendinee e articolari;
  • c. lavori che richiedono la ripetizione continua di un gesto sia sedentario (uso prolungato della tastiera del computer) che manuale (lavoro alle catene di montaggio).

Prevenzione

L’aspetto preventivo assume un ruolo fondamentale per il mal di schiena, al fine di evitare i danni secondari a carico del rachide o di rallentarne la progressione.

Dato che il mal di schiena ha un’eziologia a genesi multifattoriale, devono essere corretti tutti i fattori di rischio modificabili attraverso norme di economia articolare (misure comportamentali e preventive) quali:

  • intervento sulla postura con tecniche di rieducazione da eseguirsi in globalità;
  • tenuta sotto controllo del sovrappeso, che danneggia soprattutto le articolazioni posteriori del rachide per lo stress meccanico a cui sono sottoposte;
  • mobilizzazione del rachide in maniera globale e selettiva (immobilità e sedentarietà sono potenziali fattori di rischio).

Programma riabilitativo

Le informazioni raccolte con la valutazione iniziale posturale del paziente permettono d’impostare un programma riabilitativo che dovrebbe perseguire i seguenti obiettivi:

  • controllo del dolore;
  • recupero della mobilità (Range Of Motion, ROM) e miglioramento della meccanica articolare;
  • recupero di eventuali disfunzioni della postura e miglioramento dell’equilibrio;
  • rinforzo della componente isometrica e isocinetica muscolare;
  • recupero della propriocettività articolare;
  • incremento della capacità aerobica;
  • miglioramento della qualità di vita.

Trattamento

Dal punto di vista riabilitativo, l’origine del cosiddetto “mal di schiena” può essere addebitata a 4 cause: meccaniche, traumatiche, infiammatorie, degenerative.

Una volta individuati l’origine del sintomo o i diversi co-fattori che lo determinano, dopo la valutazione iniziale del paziente è necessario intervenire con un’adeguata tecnica riabilitativa o con tecniche riabilitative applicate con modalità interdisciplinare, contemporaneamente o in sequenza.

Riabilitazione posturale di tipo globale

Dato che la schiena è il segmento più colpito dalle tensioni derivanti da una postura disfunzionale, spesso apparentemente non causativa, il trattamento di rieducazione posturale dev’essere anche di tipo globale e rispettare il concetto di continuità miofasciale delle catene cinetiche rette e spiraliche.

I trattamenti di riabilitazione posturale di tipo globale possono essere suddividisi in tecniche (o metodi) di tipo statico e di tipo dinamico.

  1. I metodi di riabilitazione globale posturale di tipo statico hanno come obiettivo l’eliminazione dei compensi: i più conosciuti sono la Rieducazione Posturale Globale (RPG), il metodo Mézières, le tecniche manuali osteopatiche e le tecniche fasciali. Tali metodi sono utili quando il mal di schiena trova origine in rotazioni, asimmetrie, dismetrie, torsioni del rachide o del tronco, causate anche da disfunzioni viscerali.
  2. I metodi di riabilitazione globale posturale di tipo dinamico, come il metodo Feldenkrais e il metodo core integration, hanno come obiettivo l’armonizzazione dei compensi e sono utili quando appare evidente che il mal di schiena ha origine in una disfunzione dello schema neuromotorio e/o in una scarsa economia e fluidità delle funzioni quotidiana, lavorativa, emotiva.

Dalla letteratura emerge che le tecniche di RPG sono le più indicate per dorsalgie o lombalgie di tipo sia meccanico che infiammatorio e/o degenerativo. Secondo la nostra esperienza, però, il massimo rendimento si ottiene integrando tali tecniche con l’esercizio terapeutico specifico, da svolgersi prima col fisioterapista, poi a domicilio.

Gli esercizi di chinesiterapia sono utili alla mobilizzazione del rachide e delle articolazioni periferiche limitate nel movimento, alla stabilizzazione di segmenti assiali e di strutture articolari periferiche instabili, all’allungamento e rafforzamento della muscolatura profonda del tronco.

Riportiamo di seguito le principali caratteristiche di alcune metodiche fisiochinesiterapiche considerate tra le più efficaci.

Back school. Studi scientifici internazionali dimostrano che le istruzioni preventive della Back School sono indispensabili per trattare pazienti affetti da “mal di schiena”.

La Back School italiana, nata negli anni Ottanta dello scorso secolo, ha integrato all’indirizzo preventivo (tipico della Back School americana degli anni Settanta) la terapia volta allo stretching di gruppi muscolari (spinali, ischio-crurali, psoas e soleo), alla mobilizzazione, all’autoallungamento, al controllo posturale, al rinforzo muscolare (addominali, glutei).

Tale scuola si è dimostrata la metodica più efficace e duratura nel trattamento del mal di schiena. È inoltre una tecnica che rende il soggetto sofferente di dolori vertebrali non più passivo esecutore di cure prescritte, ma attivo protagonista del suo trattamento.

Con la Back School è possibile:

  • acquisire tutte le informazioni opportune per imparare a usare bene la colonna vertebrale ed evitare di azionare il meccanismo che produce il dolore;
  • conoscere gli esercizi utili per prevenire e combattere il dolore in fase sia acuta che di mantenimento;
  • apprendere le tecniche di rilassamento per raggiungere l’autogestione della propria ansia e delle proprie tensioni;
  • acquisire un atteggiamento di fiducia, con la capacità di autogestire la propria colonna vertebrale attraverso un impegno personale;
  • sprevenire le algie vertebrali usando correttamente la colonna vertebrale (le cause che provocano la maggior parte del dolore possono essere controllate con un’adeguata azione educativa e preventiva);
  • ridurre il dolore alla sua insorgenza, riequilibrando le strutture del rachide con gli esercizi specifici di compenso. Questi esercizi non sono uguali per tutti, ma variano a seconda delle esigenze individuali. Essi devono essere attentamente programmati in base ai risultati dell’esame della postura e della valutazione funzionale del rachide.

La Back School è quindi utile per la prevenzione e il recupero funzionale. Occorre tuttavia incoraggiare sempre i soggetti a svolgere anche un’attività motoria costante.

Metodo McKenzie. Nasce intorno agli anni Cinquanta del Novecento grazie al fisioterapista Robin A. McKenzie. Questo metodo si occupa del trattamento riabilitativo dei disturbi vertebrali di origine meccanica, comprende un’accurata valutazione clinica del paziente e un relativo trattamento riabilitativo individuale e personalizzato. Il metodo non ha alcuna influenza sulle articolazioni periferiche.

Si basa su 3 punti fondamentali:

  1. diagnosi meccanica;
  2. trattamento meccanico;
  3. prevenzione.

- 1. Diagnosi meccanica: Si basa su un’accurata anamnesi e valutazione funzionale di tutti i movimenti più ripetuti nell’arco della giornata e delle posizioni posturali maggiormente assunte. In base a queste, McKenzie classifica i soggetti affetti da mal di schiena in 3 sindromi diverse, che presentano il dolore come sintomo comune: a) sindrome posturale; b) sindrome da disfunzione; c) sindrome da derangement. Tali sindromi si suddividono ulteriormente a seconda della localizzazione del dolore e della presenza o assenza di deformità spinale acuta:

  1. sindrome posturale: i sintomi descritti dal paziente si evocano solo per mantenimento per lungo tempo della posizione alla fine dell’arco di movimento; pertanto i movimenti ripetuti non danno origine al dolore. In questa situazione non vi è patologia e il dolore percepito va considerato come un avvertimento;
  2. sindrome da disfunzione: tutti i movimenti ripetuti producono un dolore alla fine dell’arco di movimento, che si localizza sul rachide. Il dolore non cambia la sua localizzazione e la condizione né migliora né peggiora;
  3. sindrome da derangement: i movimenti modificano significativamente la localizzazione e le caratteristiche del dolore. Il dolore si avverte molto frequentemente durante il movimento. Nel corso delle manovre si ha la possibilità di centralizzare e periferizzare il dolore. Ognuna di queste sindromi prevede un trattamento specifico e diverso di esercizi, in parte assistiti e in parte autocondotti.

- 2. Trattamento meccanico: gli obiettivi fondamentali del trattamento sono: a) ridurre/eliminare il dolore; b) ristabilire la piena funzionalità globale. Basandosi su una corretta diagnosi meccanica, il lavoro prevede dapprima una lenta e costante progressione di posizioni e movimenti del paziente, fino a quando si può rendere necessario proseguire il trattamento con mobilizzazione e manipolazioni eseguite dal fisioterapista.

- 3. Prevenzione: si sviluppa dal concetto base di economia articolare, disciplina dedita al risparmio articolare e alla conseguente riduzione dei sovraccarichi articolari. Il paziente seguirà un percorso che lo porterà a modificare le proprie abitudini e i propri comportamenti.

Controindicazioni:

  • fase acuta delle artriti e malattie infiammatorie croniche;
  • infezioni;
  • gravi scompensi da malattie croniche e tumori;
  • malattie del sistema nervoso centrale;
  • gravi compromissioni del midollo spinale con mielopatia o cauda equina;
  • instabilità vertebrali, gravi spondilolistesi;
  • spondilodisciti e dolore urente;
  • fratture vertebrali, morbo di Paget, grave osteoporosi.

Esercizi core integration. Sono basati sul concetto di continuità delle catene cinetiche miofasciali: ogni esercizio prevede il coinvolgimento di tutta la catena, privilegiando il rafforzamento della muscolatura profonda del tronco e del “core”, cioè di muscoli paravertebrali, ileopsoas e obliqui, pavimento pelvico, muscolatura addominale viscerale (o trasversa). L’obiettivo è la stabilizzazione del rachide, del bacino e del cingolo scapolare nello svolgimento delle più comuni funzioni quotidiane, quali la flesso-estensione, la rotazione e la flessione frontale. La ripetizione degli esercizi è svolta in tutte le posizioni (supina, prona, quadrupede, seduta, ortostatismo), a ognuna delle quali è associata la ricostruzione di una funzione quotidiana (ad esempio, allacciarsi le scarpe, camminare, girarsi per chiamare qualcuno, allungarsi per prendere un piatto ecc.). Ciò consente al paziente di sostituire l’esercizio con la funzione quotidiana, la quale finisce col diventare essa stessa esercizio tramite l’apprendimento propriocettivo.

Il programma prevede l’utilizzo di piccoli attrezzi per il rafforzamento progressivo della muscolatura e per migliorare la mobilità articolare, come palla grande e piccola, bastone, cerchio, banda elastica, dischi propriocettivi.

Riabilitazione in acqua. L’acqua determina una diminuzione degli effetti gravitari, quindi del peso corporeo e dei carichi articolari, proporzionale al livello d’immersione raggiunto. Ciò permette al paziente di muoversi in un ambiente protetto, vivendo un’esperienza di tipo globale che coinvolge la sfera motoria intellettiva, psicologica e sensoriale.

Il paziente, in acqua, prende coscienza delle possibilità motorie del rachide, rilassa la muscolatura (le vasche terapeutiche hanno una temperatura compresa tra i 32 e i 33°), non sente dolore e lavora con ampiezze articolari maggiori.

La riabilitazione in acqua può essere una terapia elettiva, ma è comunque da considerarsi complementare al lavoro a terra, integrandola al fine di ottimizzarne gli effetti (per approfondimenti, cfr. cap. 3.b).

Tecniche riabilitative segmentarie

Altre tecniche efficaci per il trattamento delle rachialgie, utilizzabili o come primo approccio o integrate con la rieducazione posturale svolta con tecniche globali, sono: il metodo pompage di Bienfait, il metodo Cyriax, il metodo Maitland, utili soprattutto in caso di spondilolistesi, spondilolisi,degenerazione e prolasso acuto discale, stiramento e compressione della radice nervosa, espulsione del nucleo polposo, sindrome del piriforme, ipotono della muscolatura paravertebrale, stenosi del canale.

Metodo pompage di Bienfait. Il pompage include manovre passive effettuate dal fisioterapista sulle fasce muscolo-tendinee e coordinate con la dinamica respiratoria del paziente. Comprende 3 momenti:

  1. la messa in tensione vera e propria;
  2. il mantenimento della tensione;
  3. il ritorno alla posizione di partenza.

Tale metodo tratta le retrazioni o, per essere più esatti, la “fascia troppo corta”. Una volta diagnosticata la lesione osteopatica, potranno essere eseguite le correzioni articolari, alcune delle quali vanno associate alla fase inspiratoria, altre invece alla fase espiratoria del respiro.

Metodo Cyriax. Nasce nel 1929 dal chirurgo ortopedico J. Cyriax dell’ospedale St. Thomas di Londra, che si dedicò allo studio dei tessuti molli dell’apparato locomotore. Il metodo Cyriax è basato su 3 princìpi:

  1. ogni dolore nasce da una lesione;
  2. ogni trattamento deve raggiungere la lesione;
  3. ogni trattamento deve garantire un effetto benefico sulla lesione.

Questo metodo, che offre una strategia terapeutica alquanto diversificata e appropriata per ogni lesione, si compone di 3 elementi fondamentali:

  1. massaggio trasversale profondo delle strutture muscolo-tendinee e legamentose;
  2. manipolazioni del rachide e periferiche;
  3. infiltrazioni e iniezioni.

Indicazioni:

  • lombalgie acute (escluse quelle iperacute);
  • lombalgie croniche;
  • sciatalgia;
  • protrusioni discali e aderenze radicolari sia post-infiammatorie che post-cicatriziali.

Controindicazioni:

  • terapia anticoagulante;
  • gravidanza;
  • protesi e by-pass aortici;
  • sindromi ansioso-depressive;
  • assenza di protrusioni discali;
  • grande tensione sul legamento vertebrale posteriore.

Terapie mente-corpo. Tuttora, malgrado l’evoluzione delle tecniche diagnostiche strumentali, accade spesso di non riuscire a identificare con precisione l’origine del dolore, che, nella maggior parte dei disturbi del rachide, rappresenta il primo e spesso l’unico sintomo. D’altronde, oggi viene sempre più riconosciuta l’influenza dei fattori psicologici e sociali sulla cronicizzazione del dolore. Per questa ragione prende sempre più spazio l’ipotesi che nel trattamento della rachialgia sia necessario introdurre, complementarmente alle tecniche di trattamento farmacologico e/o manuale, tecniche capaci d’intervenire sulla globalità del paziente, quali le terapie mente-corpo (Qi Gong, metodo Rességuier).

Tali terapie consistono in esercizi somministrati al paziente in maniera semplice e in assenza di dolore, e, soprattutto in fase iniziale, personalizzati, tenendo conto che sia i pazienti che escono da un episodio acuto sia quelli affetti da dolore di tipo cronico sono, per timore del dolore, chinesiofobici e possono presentare alterazioni dell’umore come ansia, depressione, difficoltà nell’addormentamento, atteggiamento asociale legato al dolore, sfiducia verso i trattamenti proposti ecc.

Sia gli esercizi dinamici che quelli posturali proposti dalle metodiche mente-corpo (che possono essere svolti in posizione supina, seduta o in ortostatismo, a seconda delle condizioni del paziente) sono strutturati in modo che i pazienti possano imparare a esplorare le proprie capacità residue, o inibite dalla loro malattia di base, nei movimenti fondamentali del rachide, mostrando il loro grado di controllo neuromuscolare o di consapevolezza globale (riconoscimento del ROM, rapporto con lo spazio-ambiente, grado di rilassamento ecc.) nell’esecuzione degli stessi.

Una maggiore gestione delle componenti emotive legate al dolore, tipica degli intenti propri delle metodiche mente-corpo, può altresì dissipare la paura e l’ansia riguardo al dolore, insegnando a gestirlo e motivando il paziente a strutturare un metodo personale di mantenimento e controllo della sintomatologia a lungo termine, dapprima in gruppi gestiti da terapisti esperti e successivamente a casa propria, in autonomia (per approfondimenti, cfr. cap. 4.a).