6.d Le metodiche di riabilitazione del volto e dell’articolazione temporo-mandibolare
Manifestazioni orofacciali d’interesse riabilitativo
I pazienti con Sclerosi Sistemica (SSc) hanno gravi lesioni al volto. Da un punto di vista riabilitativo è opportuno segnalare la presenza della tipica facies sclerodermica, caratterizzata da labbra sottili, riduzione dell’apertura della bocca (microstomia), naso affilato, muscoli mimici ipotrofici, cute sclerotica e scomparsa delle rughe.
- Figura 1 — Volto sclerodermico in fase fibrotica iniziale: labbra sottili, naso affilato, musoli mimici ipotrofici, cute sclerotica e scomparsa delle rughe.
- Figura 2 — Volto sclerodermico in fase edematosa con teleangectasie e iniziale retrazione cutanea intorno alla bocca.
Inoltre è possibile riscontrare la presenza di lesioni alla cute periorale e alla mucosa orale, teleangectasie in corrispondenza della cute del distretto facciale e della mucosa orale, fibrosi a livello del palato duro e molle, secchezza della mucosa orale (xerostomia), riassorbimento osseo dei condili e dell’angolo della mandibola, intorpidimento del capo e del collo, neuropatia trigeminale, frequente associazione con la sindrome di Sjögren.
Principi riabilitativi
Il volto di una persona è una regione del corpo particolarmente intima e delicata, che va avvicinata con la massima professionalità e rispetto. Il volto ha infatti a che vedere con l’immagine che una persona ha di se stessa, con la comunicazione non verbale e la vita di relazione, con l’alimentazione, la respirazione, il linguaggio e la sessualità, oltre alla vista, l’udito e l’olfatto. I muscoli mimici sono poi direttamente implicati nell’espressione somatica degli stati d’animo e delle emozioni. Lavorare su tali distretti può essere particolarmente faticoso o irritante per alcuni pazienti.
Obiettivi del progetto riabilitativo
Gli obiettivi sono: migliorare in primo luogo la funzionalità orale (apertura buccale, masticazione, deglutizione); recuperare l’espressività mimica e l’escursione completa del rachide cervicale, che sovente risulta limitata in estensione a causa della retrazione dei tessuti; infine ripristinare un corretto allineamento della testa, in relazione a tronco e arti, alterato dalla retrazione delle fibre muscolari del collo e del cingolo scapolare.
Per ottenere tali risultati si dovrà lavorare per aumentare il trofismo della cute e dei tessuti sottostanti; sarà necessario scollare i vari piani tissutali, rinforzare i muscoli atrofici, stirare i tessuti retratti. Una cura particolare verrà riservata al lavoro sull’apertura della bocca e sulla deglutizione. Si dovrà non solo migliorare l’apertura buccale, ma anche verificare che la lingua e il palato molle abbiano la loro libertà di movimento e che la trachea non sia adesa ai tessuti circostanti.
Il progetto riabilitativo sarà specificamente studiato sul singolo paziente. Se questa norma è vera in generale, lo è a maggior ragione in tal caso, poiché si riscontra un’elevata eterogeneità nella compromissione del volto in persone affette da sclerodermia.
Valutazione
Sia per stilare il progetto riabilitativo, sia per l’utilizzo in studi clinici, è possibile servirsi di alcuni strumenti di valutazione.
Apertura buccale. Si misura la distanza sul piano sagittale tra i due incisivi di destra o tra i due bordi vermigli in caso di assenza di denti. Vari studi riportano il normale range di apertura tra i 50 e i 60 mm. I valori inferiori a 50 mm sono classificati come microstomia.
Elasticità della cute. In genere è valutata col Rodnan Skin Score modificato. Si tratta di un test semiquantitativo che dev’essere somministrato sempre dallo stesso medico, il quale esegue un pinzamento della cute e assegna un punteggio da 0 a 3 a seconda del grado di compromissione della cute (3 indica il massimo ispessimento cutaneo). Vi sono in commercio degli strumenti, come durometri o plicometri, per rilevare l’elasticità della cute in modo più obiettivo, ma sono poco diffusi e piuttosto costosi.
Deglutizione. Disponendo di apparecchiature adeguate, sarà interessante effettuare una valutazione della deglutizione. Il CLA (Computerized Laryngeal Analyzer, HIL Research Ltd., Tel Aviv-Israel), ad esempio, è un sistema elettromedicale che consente un approccio quantitativo alla problematica della disfagia a livello sia diagnostico che terapeutico. Ciò è possibile attraverso l’elaborazione computerizzata del segnale generato da un sensore piezoelettrico posto in corrispondenza della cartilagine cricoidea.
In questo modo, oltre ai vari test di valutazione della deglutizione, è possibile effettuare la riabilitazione della deglutizione stessa con tecniche di biofeedback.
Rachide cervicale. Sarà possibile avvalersi delle normali misurazioni antropometriche. Particolarmente utile risulterà la misura di estensione del rachide cervicale che si effettua prendendo la distanza dalla punta del mento alla fossetta soprasternale.
Articolazione temporo-mandibolare. L’Articolazione Temporo-Mandibolare (ATM) dev’essere valutata accuratamente per poter eseguire un trattamento efficace. Oltre alla raccolta dei dati anamnestici del paziente, sarà necessario procedere con l’esame obiettivo misurando i gradi di movimento in apertura, protrusione e lateralità; vanno inoltre indagate la presenza di eventuali rumori articolari (click, crepitio), deviazioni o deflessioni durante l’apertura della bocca, l’intensità del dolore nei vari movimenti, la dolorabilità alla palpazione dell’ATM e dei muscoli masticatori.
In aggiunta possono essere utilizzate delle scale specifiche che permettono di misurare oggettivamente il coinvolgimento delle ATM valutandone la funzionalità e i sintomi associati. Tra queste, le più usate sono la Mouth Handicap In Systemic Sclerosis scale (MHISS), l’Helkimo Index e lo Steigerwald/Maher questionario di disabilità nella disfunzione temporo-mandibolare.
MHISS scale. Si tratta di un questionario che misura l’handicap della bocca nella sclerosi sistemica. Lo riportiamo nella versione validata in italiano. A ogni affermazione è possibile rispondere “mai / raramente / occasionalmente / spesso / sempre”, risposte alle quali si associa un punteggio rispettivamente di 0/1/2/3/4.
Mai | Raramente | Occasionalmente | Spesso | Sempre | |
1. Ho difficoltà ad aprire la bocca | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
2. Devo evitare alcune bevande (frizzanti, alcoliche, acide) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
3. Ho difficoltà a masticare | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
4. Il mio dentista ha difficoltà a curarmi le carie | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
5. I miei denti si sono alterati | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
6. Le mie labbra sono retratte e/o le mie guance sono scavate | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
7. La mia bocca è secca | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
8. Devo bere spesso | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
9. I miei pasti consistono in ciò che posso mangiare, e non in ciò che voglio mangiare | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
10. Ho difficoltà a parlare con chiarezza | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
11. L’aspetto del mio volto è modificato | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
12. L’aspetto del mio volto mi crea problemi. | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Helkimo Index. Strumento che, mediante 3 sottoscale (indice d’anamnesi, di disfunzione e occlusale), valuta la disabilità dell’ATM, valido e affidabile per determinare l’outcome funzionale post-chirurgia mandibolare. Per i disordini temporo-mandibolari, valuta il paziente con 3 sotto-indici riferendosi ai sintomi soggettivi:
- il primo è l’indice d’anamnesi, che differenzia il paziente in 3 livelli (sintomi assenti, medi, severi) in base ai sintomi di disfunzione riportati nel colloquio;
- il secondo è l’Indice clinico di Disfunzione (DI), che differenzia il paziente in 4 livelli (sintomi clinici assenti, medi, moderati, severi) basandosi sulla valutazione funzionale di ROM (Range Of Motion) mandibolare, menomazione, dolore alla palpazione dell’ATM e al movimento. Il range del punteggio va da 0 a 25;
- il terzo è l’indice occlusale, che differenzia il paziente in 3 livelli (disordini occlusali assenti, moderati, severi) in base all’analisi dell’occlusione individuale.
Steigerwald/Maher questionario di disabilità nella disfunzione temporo-mandibolare. È una scala di valutazione divisa in 3 componenti per valutare la disabilità dell’ATM:
- TM Disability Index: questionario con 10 domande basate su varie attività della vita (comunicare, mangiare, dormire, lavarsi, svolgere attività sociali ecc.), che, tramite un punteggio da 0 a 40, quantifica il grado di disabilità;
- TMD Symptom Intensity Scale: composto da 7 item che valutano l’intensità del dolore con punteggio da 0 a 10 (per un totale di 70 come punteggio massimo), riguardanti il dolore mascellare, il clicking, il docking, mal di testa, dolore al collo, vertigini, fischi agli orecchi. Il paziente deve indicare 2 valori:
- il grado più intenso di dolore che abbia provato nelle ultime due settimane (TMD grave);
- il grado di dolore che avverte più usualmente (TMD usuale);
- TMD Symptom Frequency Scale: propone le medesime 7 scale, valutando però la frequenza del dolore, col solito criterio di punteggio. Un punteggio finale alto per tutte le componenti è indicativo di grande disabilità.
Trattamento riabilitativo
Per raggiungere gli obiettivi esposti è possibile utilizzare più metodiche riabilitative, a seconda della specifica situazione in cui si dovrà operare. In linea generale è bene ricordare che ci troviamo di fronte a pazienti affetti da una grave malattia sistemica ad andamento invalidante. Ciò implica una stanchezza generalizzata, un ritmo di vita spesso pesantemente occupato dagli impegni terapeutici e sovente un tono dell’umore depresso. Tale situazione dovrà indurre il terapista a non stancare eccessivamente il paziente, ma a focalizzare l’intervento terapeutico attuando le tecniche più efficaci e specifiche per quella situazione e a delegare il lavoro da fare autonomamente a domicilio, soltanto se necessario e se il paziente è realmente motivato a svolgerlo.
Per l’esecuzione delle tecniche illustrate di seguito, il paziente e il terapista si devono trovare in una posizione comoda. Sono consigliate 2 posizioni: una col paziente seduto e il terapista alle sue spalle, l’altra col paziente disteso sul lettino in posizione supina e il terapista seduto dietro la sua testa.
Manovre massoterapiche. Sono utili per preparare i tessuti a tecniche più specifiche. In particolare si consiglia lo scollamento dei tessuti dalla base del collo sino alla fronte, includendo anche il naso e l’impastamento delle guance. Lo scollamento viene eseguito dal fisioterapista, che afferra la cute del paziente tra pollice e indice e la solleva in pliche; l’impastamento viene eseguito a una guancia per volta, coi polpastrelli di entrambe le mani.
Queste manovre hanno effetto a livello non solo della cute, ma anche del sistema circolatorio e dell’apparato neuromuscolare in modo diretto e riflesso. Si utilizzano nel trattamento del volto del paziente affetto da SSc al fine di migliorare la circolazione sanguigna e di rilassare la muscolatura.
Massaggio connettivale. La pratica del massaggio connettivale è caratterizzata da uno scorrimento della cute sul suo supporto (ad esempio ossa, tendini e muscoli). Si opera, così, una trazione che va a stimolare il tessuto connettivo sottocutaneo e interstiziale. Le azioni sono sia diretta, esfoliante e di spremitura dei dotti ghiandolari, sia riflessa sui vasi sanguigni con arrossamento cutaneo (eritema) e innalzamento della temperatura. Si può anche notare un’azione sul tessuto sottocutaneo, consistente nella modificazione dell’elasticità e dell’imbibizione tissutale e in una stimolazione del trofismo data da fattori circolatori, meccanici e riflessi. Sull’apparato muscolare il massaggio connettivale ha un’azione miorilassante.
Il massaggio connettivale, come altri tipi di massaggio, ha anche effetti riflessi sui visceri, ma i motivi principali per cui lo si utilizza nel trattamento del volto del paziente affetto da SSc sono il recupero dell’elasticità cutanea, il rilassamento muscolare e la vasodilatazione. Si raccomanda il trattamento non soltanto del viso, ma anche del collo e della regione clavicolare.
Sono indicati stiramenti a piatto della regione clavicolare, del collo — ponendo attenzione alla regione sotto il mento —, della fronte, delle tempie, del naso, delle guance, del mento. La regione sopra- e sotto-orbitaria dev’essere trattata con particolare delicatezza. Possono inoltre essere eseguite piccole trazioni uncinanti al limite dei capelli.
Scollamento della trachea. Non si tratta di una tecnica fisioterapica, ma di una singola manovra finalizzata a liberare la trachea dalle aderenze coi tessuti circostanti. Ciò migliorerà lo scivolamento reciproco dei tessuti della parte anteriore del collo e faciliterà l’atto deglutitorio. Il terapista afferrerà dolcemente la trachea col pollice su un lato e i polpastrelli delle altre dita sul lato opposto e, con delicatezza, trazionerà la trachea lateralmente sia a destra che a sinistra. Spostando via via la presa, effettuerà questa manovra su tutta la parte approcciabile della trachea.
Biofeedback. Può essere utile per trattare problemi di disfagia, ma se il paziente accusa problemi solo a livello esofageo, la riabilitazione risulta inefficace. Possono essere trattati col biofeedback i pazienti che presentano alterazioni importanti della seconda fase della deglutizione, utilizzando il CLA. La rieducazione si effettua col paziente seduto davanti allo schermo nel quale può vedere in tempo reale il segnale registrato dal CLA. Ai fini riabilitativi, l’elaborazione del segnale consente di produrre un’informazione acustica e/o visiva per il paziente finalizzata all’attuazione di tecniche di biofeedback. L’impiego di una barra orizzontale, regolata dal terapista, consente di personalizzare l’ampiezza dell’atto deglutitorio che dev’essere raggiunta, da ciascun paziente, nella seconda fase della deglutizione.
Di volta in volta, in base ai miglioramenti ottenuti, sono modificate le modalità di esercitazione, l’ampiezza dell’atto deglutitorio, la quantità e la consistenza del bolo. Per il buon funzionamento della prima parte dell’apparato digerente, oltre allo scollamento della trachea e alle tecniche di biofeedback rivolte alla seconda parte dell’atto deglutitorio, è possibile lavorare sulla mobilità della lingua con stiramenti ed esercizi, come meglio precisato nella sezione dedicata alla chinesiterapia.
Tecnica Kabat. Si utilizza questa tecnica, per ottenere la massima efficacia nel rinforzo muscolare. La tecnica Kabat ha lo scopo di facilitare la risposta motoria del sistema neuromuscolare attraverso stimolazioni propriocettive e di altra origine; per questo motivo il metodo fu denominato dallo stesso autore, il neurologo americano Herman Kabat, «facilitazione neuromuscolare propriocettiva».
Il termine “facilitazione” è usato nel senso di facilitazione sinaptica, secondo l’idea che quanto più folto sarà il pool afferenziale, tanto più probabili saranno le risposte motorie.
Gli esercizi terapeutici secondo la metodica Kabat consistono nell’esecuzione ripetuta, con partecipazione sempre più attiva del paziente, di schemi globali di movimento, che riproducono in modo stilizzato i gesti fondamentali della vita quotidiana.
È opportuno ricordare alcuni aspetti della metodica Kabat durante il trattamento dei muscoli mimici: il contatto manuale dev’essere estremamente preciso, data l’esiguità della zona di contatto; la resistenza deve adeguarsi alla muscolatura mimica, fondamentalmente debole, anche se per alcune funzioni — come la masticazione e la chiusura delle labbra — assume una certa consistenza; manualmente, occorre resistere senza lasciarsi scappare la cute sotto le dita, seguendo il movimento e completandolo laddove il soggetto non riesca a eseguirlo; il comando verbale deve far immaginare il movimento al soggetto: per esempio, non si dirà “Contrai l’orbicolare”, ma “Stringi forte gli occhi”; lo stiramento è lo stimolo propriocettivo più importante, va eseguito con dolcezza ma anche con determinazione e spesso va ripetuto più volte.
Stimolazione del muscolo orbicolare della bocca. Il terapista, posizionato dietro la testa del paziente che si trova supino sul lettino, pone i polpastrelli dell’indice, del medio e dell’anulare in corrispondenza degli angoli della bocca. La stimolazione propriocettiva è un rapido stiramento, come per allungare le labbra del paziente in un sorriso, mentre il soggetto dovrà protendere le labbra come per dare un bacio. Il comando verbale è: “Dai un bacio”.
Stimolazione dei muscoli risorio e grande zigomatico. Come nell’esercizio precedente, i polpastrelli sono posizionati in corrispondenza degli angoli della bocca. La stimolazione propriocettiva è un rapido stiramento in senso mediale, come per corrugare le labbra del paziente, mentre il soggetto dovrà allungare le labbra, come per sorridere. Il comando verbale è: “Fai un sorriso”.
Stimolazione del muscolo elevatore del labbro superiore e dell’ala del naso. Appoggiare i polpastrelli dell’indice, del medio e dell’anulare cranialmente al labbro superiore, stirare in senso caudale verso il mento e chiedere al soggetto di arricciare il naso. Il comando verbale è: “Arriccia il naso”.
Stimolazione del muscolo frontale. Posizionare 2 o 3 polpastrelli sopra le sopracciglia del soggetto e stirare la muscolatura in senso caudale verso il naso. Il soggetto deve portare le sopracciglia in alto. Il comando verbale è: “Guarda in alto verso di me”.
Stimolazione dei muscoli orbicolare della bocca e buccinatore. Appoggiare il palmo delle mani sulle guance esercitandovi una moderata pressione e invitando il paziente a gonfiare prima una guancia e poi l’altra. Il comando verbale è: “Gonfia la guancia destra e sinistra”.
Stimolazione del muscolo corrugatore. Posizionare 2 o 3 polpastrelli internamente al margine mediale delle sopracciglia, la trazione sarà in direzione laterale con entrambe le mani e verrà chiesto al soggetto di avvicinare le sopracciglia. Il comando verbale è: “Aggrotta la fronte”.
Chinesiterapia. Con l’assistenza del terapista, possono essere effettuati movimenti di apertura della bocca e di lateralità della mandibola. Il compito del terapista sarà quello di forzare la fine del movimento e di mantenere per vari secondi l’allungamento ottenuto. Sarà opportuno effettuare più ripetizioni. Per far ciò, il terapista è seduto dietro la testa del paziente, che è disteso sul lettino in posizione supina. Per facilitare l’apertura della bocca, il terapista può porre i pollici sulla regione della mascella, gli indici sul mento ed effettuare una pressione con entrambe le mani verso il lettino. Per i movimenti in lateralità della mandibola si possono appoggiare le mani lateralmente al volto del paziente, col palmo a livello dell’ATM e i polpastrelli che eseguono il movimento approcciando i margini laterali della mandibola.
Se necessario, si potrà allungare passivamente la lingua del paziente, con particolare cautela, giacché è un’operazione piuttosto dolorosa. Il terapista, dopo avere indossato un guanto in lattice monouso, impugnerà la lingua del paziente tra il pollice e il bordo laterale dell’indice ripiegato, quindi effettuerà delle caute trazioni sia sul piano sagittale, sia obliquamente.
È possibile prescrivere al paziente una serie di esercizi da eseguire attivamente e autonomamente per esercitare la muscolatura mimica e per recuperare l’escursione di movimento dell’ATM. I più importanti movimenti funzionali che stimolano i muscoli mimici comprendono le seguenti azioni: aprire e chiudere la bocca; protendere le labbra (dare un bacio); distenderle (fare un sorriso esagerato); corrugare la fronte guardando in alto; chiudere gli occhi e spalancarli; chiudere alternativamente gli occhi; arricciare il naso; trattenere dell’acqua in bocca passandola da una gota all’altra; fare esercizi per la mobilità degli occhi e della lingua ecc.
Esercizi specifici per l’ATM. Questi esercizi sono necessari qualora, durante la valutazione, si siano riscontrati segni e sintomi specifici di uno o più disturbi dell’ATM. In tal caso le tecniche di chinesiterapia sopra citate vanno sempre associate a manovre specifiche di terapia manuale, esercizi di coordinazione ed economia articolare.
Di fondamentale importanza è la manovra di distrazione dell’ATM lungo l’asse longitudinale del condilo, che permette di scaricare l’articolazione attraverso una diastasi dei capi articolari. La tecnica è solitamente eseguita dal terapista, che, posizionando il proprio pollice sopra i molari inferiori del lato da trattare e afferrando il corpo mandibolare con le altre dita, esegue una trazione cranio-caudale dell’ATM.
Figura 19 — Distrazione dell’ATM
Con l’altra mano, il terapista può effettuare una presa sul temporale e allo stesso tempo monitorare l’articolazione, prevenendo un eccessivo stiramento o traslazioni che potrebbero essere troppo stressanti per l’articolazione stessa. Questa tecnica, da eseguire generalmente per 5-6 secondi alcune volte per lato, può essere associata a movimenti di apertura, lateralità e protrusione eseguiti attivamente dal paziente.
Negli esercizi di coordinazione neuro-muscolare sono combinati più movimenti della bocca svolti in sequenza (ad esempio apertura, protrusione e deviazione laterale), cui si possono abbinare delle contrazioni isometriche, concentriche ed eccentriche. Dapprima il paziente apprende i movimenti più semplici, fino ad arrivare a pattern masticatori tridimensionali associati a movimento del tratto cervicale alto (C0-C1-C2). Lo scopo di tali esercizi è quello di ripristinare la corretta coordinazione funzionale della zona cranio-cervico-mandibolare, migliorando la cinematica e la propriocezione dei muscoli masticatori e cervicali.
Necessariamente il trattamento deve comprendere una rieducazione di economia articolare, volta a prevenire un’eccessiva sollecitazione articolare. In questo senso vanno eliminate, o quantomeno ridotte, tutte le parafunzioni del paziente (masticare chewing-gum, mordersi le unghie ecc.), intervenendo, in collaborazione con l’odontoiatra, anche su eventuali abitudini come il serramento o il bruxismo.
Esercizi di allungamento. I 2 esercizi di allungamento proposti da Pizzo, Scardina e Messina (20031) e da Naylor, Douglass e Mix (19842) possono essere di aiuto ai pazienti per i problemi di microstomia originata da SSc. In un esercizio, il paziente è invitato a posizionare i pollici all’interno della bocca stirando gli angoli della bocca lateralmente; le mani del paziente s’incrociano in modo che il pollice destro vada a stirare il lato sinistro della bocca e viceversa.
- Figura 20 — Posizionare i pollici all’interno della bocca stirando gli angoli della bocca lateralmente.
L’altro esercizio consiste nell’inserire uno spessore (ad esempio una pila di abbassa-lingua) tra i molari di un lato della bocca e i premolari dell’altro lato, in modo da forzare l’apertura dell’ATM.
- Figura 21 — Inserire una pila di abbassa-lingua tra i molari di un lato della bocca e i premolari dell’altro lato.
Nella nostra esperienza, i pazienti non hanno gradito particolarmente questo tipo di esercizi, che sono piuttosto aggressivi. Probabilmente, in casi di grave microstomia la motivazione dei pazienti può essere tale da sopportare una prescrizione del genere, ma per microstomie moderate l’aderenza dei pazienti a tale tipologia di prescrizioni è appunto scarsa.
Metodiche globali. Per concludere, è opportuno effettuare, oltre a questi trattamenti locali, metodiche di tipo globale allo scopo di rieducare la postura e il tono muscolare, dato che i pazienti affetti da sclerodermia hanno alterazioni muscolo-scheletriche importanti — a iniziare dal tratto cervicale —, e di migliorare il loro stato globale di salute.